一、文件出台背景

为统筹推进城乡居民医疗保障体系建设，保障日喀则市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）需求，根据《中华人民共和国社会保险法》 《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《西藏自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（藏政发〔2018〕35号）、《西藏自治区人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》（藏政办发〔2019〕64号）精神，结合我市实际，制定本办法，经一届市政府57次常务会议研究，日喀则市人民政府办公室印发了《日喀则市城乡居民基本医疗保障实施办法（试行）》的通知。

二、文件总体要求

为深入推进医药卫生体制改革、深化医疗保障制度改革，实现城乡居民共享基本医疗保险权益，增进人民福祉工作奠定坚实的基础，为我市医疗保险事业发展提供根本遵循，为日喀则市73万城乡居民的医疗提供更加坚强的保障。让全市城乡居民群众有更多的获得感、幸福感、安全感。

三、文件主要内容

《日喀则市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》共分十章62条。

第一章总则，主要明确文件起草的依据、原则，以及各级政府、医保行政部门、医保经办机构、各成员单位的职责任务。城乡居民医保制度的原则主要包括：实行市级统筹、分级经办、属地管理原则；实行全市统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一基金管理、统一定点管理“六个统一”原则；基金统收统支、以收定支、收支平衡、略有结余原则等

第二章覆盖范围，主要明确参保对象。在我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的人员，均可参加城乡居民医保，主要有农牧民、城镇居民、学龄前儿童和学生、易地搬迁群众、取得永久居留权的外国人等。

第三章参保登记，主要明确参保程序和参保应提供的相关材料，对僧尼、灵活就业城乡居民和易地搬迁居民等特殊情况居民如何参保进行了规定。

第四章资金筹集，主要明确基金构成、各级财政分担比例、个人缴费档次和特殊人群缴费补助，以及参保缴费期等内容。城乡居民医保基金由财政补助资金、个人缴费资金、集体补助资金和其它资金构成。除中央财政补助资金外，剩余财政补助资金由自治区、市、县（区）财政按5：3：2比例分级承担。城乡居民个人缴费设三个档次：2020年度第一档、第二档、第三档缴费标准分别为60元、120元、250元。女年满60周岁、男年满65周岁的个人不缴费，缴费档次确定为第三档，全额由区、市两级财政按比例代为缴纳。建档立卡贫困人员，缴费档次确定为第三档，由县（区）医疗救助资金按人均190元代为定额缴纳，个人补足差额部分。其他困难人员，缴费档次不低于第二档，由县（区）级财政代为定额缴纳，个人需补足差额部分。符合多项补助条件的城乡居民，个人缴费部分不得重复享受补助，缴费补贴就高不就低，医疗救助资金代缴优先。每年的10月1日至12月31日为下一年的参保缴费期。

第五章保障待遇，主要明确各种医疗待遇，包括支付限额、起付线、住院床位标准和报销比例等，明确了城乡居民医保要执行“三个目录”，对大病保险、医疗救助，以及急诊留观、建档立卡贫困户、逐级转诊、不予报销等特殊情况也作了明确。城乡居民医保待遇包括住院医疗待遇、特殊病种门诊医疗待遇、普通门诊医疗待遇、孕产妇住院分娩和新生儿抢救医疗待遇、“两病”（指高血压、糖尿病）门诊医疗待遇及自治区规定的其他医疗待遇。城乡居民医保执行统一的“三个目录”，即：药品目录、诊疗项目、服务设施范围。城乡居民医保年度最高支付限额为6万元。住院起付线标准为乡（镇）卫生院100元，一级至三级定点医疗机构分别为400元、500元、600元。住院床位费最高支付标准为乡（镇）卫生院20元/天，一级至三级定点医疗机构分别为40元/天、60元/天、80元/天。报销比例：根据个人缴费档次，二级以下定点医疗机构住院报销比例分别为60%、70%、90%，三级定点医疗机构住院报销比例各降低5%。统筹区外定点医疗机构报销比例在统筹区内基础上再降低10%。主要是保证参保对象就近就医、逐级转诊，防止小病大养等。普通门诊年度最高支付限额为300元，起付线为100元/年，报销按60%比例支付。在整合过渡期内保留家庭账户（个人账户），逐步过渡到门诊统筹。家庭账户（个人账户）的余额资金，可继续用于补贴个人自付医疗费用。孕产妇住院分娩和新生儿抢救的治疗费用全额报销，婴儿未上户死亡的，其产生的医疗费用随其母亲医疗费用合并计算。当年出生的婴儿取得我市户籍，参加当年城乡居民医保，补缴个人缴费后，可以享受当年城乡居民医保待遇。高血压、糖尿病“两病”门诊，年度内支付限额分别为800元、1200元，同时患高血压和糖尿病的合并支付限额为2000元，不设起付线，基金支付比例按一至三级医疗机构分别为70%、65%、60%。城乡居民大病保险实行自治区级统筹，年度最高赔付限额为14万元。医疗救助按自治区医疗保障局和财政厅具体规定执行。急诊留观并收入住院治疗后，其住院前急诊留观7天内产生的医疗费用与住院医疗费用合并从住院统筹金中报销。建档立卡贫困人员提高5%报销比例。未办理逐级转诊转院手续且不符合急诊条件的，报销比例降低10%。涉及跨年度医疗费用报销的，医疗费用分别按当年政策规定报销。在城乡居民和城镇职工医保发生跨制度关系转移接续的，属于原医疗保险待遇享受期内的，继续执行原医疗保险待遇，参保缴费次年享受新的医疗保险待遇。

第六章医疗服务管理，主要明确城乡居民医保实行定点机构管理，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，对转诊转院、即时结算、异地就医、外配处方购药等情况予以明确。

第七章基金管理，主要明确城乡居民医保基金分类、用途及管理情况。城乡居民医保基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金和医疗风险基金三类，所占比例分别为80%、15%、5%。在分类基金出现赤字预警时，实行基金互济制度，可以相互弥补不足，结余资金结转至下一年使用。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，独立核算，专款专用。因重大疫情、灾情导致城乡居民医保基金无法正常运行的，由市人民政府统一安排解决。

第八章基金监督，主要明确城乡居民医保基金实行分级管理、监督检查、投诉举报等处理办法。

第九章法律责任，主要对定点机构和参保人员、医保行政部门、经办机构、保费征收机构等违规违法行为的处理进行了明确。

第十章附则，明确了未尽事宜。实施办法由日喀则市医疗保障局负责解释。本办法自2020年1月1日起执行。

查看对应政策文件：日喀则市人民政府办公室关于印发《日喀则市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》的通知