为统筹推进城乡居民医疗保障体系建设
保障日喀则市城乡居民基本医疗保险需求
近日日喀则市人民政府研究出台了《日喀则市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》，预计5月初城乡居民医保工作可步入正轨。
据悉，日喀则市医保局在前期工作基础上，于3月31日已全面完成乡居民参保信息采集和系统录入工作，目前，正在与税务部门对接推进基金征缴工作。同时，为了保障过渡期内的医保报销结算工作，日喀则市医保局采取了应急举措，力争在5月中旬前完成过渡期内的医疗费用按新的《实施办法》报销结算工作，并于5月初使城乡居民医保工作步入正轨。
热点问题解读
一、城乡居民不缴纳年度个人医疗费的，可否享受当年医疗待遇？
这是本次城乡居民医保制度与原先农牧区医疗制度政策的区别之一。原农牧区医疗制度中规定，参保人员未缴纳个人医保费用的，也可以享受50%的医保待遇。但是在今年出台的《日喀则市城乡居民基本医疗保险实施办法》实行的是交一年保一年，多缴多报。如果城乡居民没有在规定时间内正常登记缴费的，视同退保，中断缴费期间所发生的医疗费用，医保基金不予支付。
二、城乡居民个人医疗保险费缴纳是什么时候？
在《实施办法》规定：每年的10月1日至12月31日为下一年的参保缴费期。也就是说2020年（今年）的正常参保缴纳时间是2019年的10月1日至12月31日。但是由于政策调整原因，日喀则市的实施办法在3月底才颁布实施，而且还需要做大量前期工作，所以2020年城乡居民医保参保缴费时间调整为2020年4月11日至6月30日。
今年日喀则市城乡居民参保人员需要缴纳两次个人医疗保险费，即2020年、2021年两年的个人医保费。2020年4月11日至6月30日缴纳2020年个人医保费，2020年10月1日至12月31日缴纳2021年的个人医保费。
从2020年1月1日起至目前，我们实行的是过渡期的医保报销规定，统一按所发生医药费用的50%进行报销结算。只有参保对象按规定缴纳参保费用后才能享受新的医保制度保障规定。如在参保缴费期内，没有及时参保缴费的，视同退保，不仅不能按新的医保制度规定予以医疗保障，还要追回已经报销的医疗费用。如果拒不退回的，我们将采取法律手段予以追回，并且将纳入个人征信失信人员。
三、城乡居民初次参保需提供哪些材料？
初次参保登记需要提供以下基础材料：
(1)户口簿、身份证原件和复印件（个人提供）；
(2)近期免冠一寸彩色照片（个人提供）；
(3)《日喀则市城乡居民基本医疗保险参保登记表》（医疗保障部门提供）
享受个人缴费代缴政策的参保人员：
在以上材料的基础上还需提供有效的证件或县级以上人民政府出具的证明（包括：参保时女年满60周岁、男年满65周岁人员，完全丧失劳动能力的重度残疾人员（一级、二级残疾人员）、特困供养人员、无收入的孤寡老人、孤儿、最低生活保障对象、重点优抚对象，建档立卡贫困人员，县（区）人民政府认定的其他困难人员。
易地搬迁人员：
在以上材料的基础上还需提供县（区）扶贫办和居住地所在乡镇人民政府、街道办事处、村（居）委会的证明材料。
四、城乡居民参保人员年度内累计发生的大额医疗费用如何申请报销？
首先参保人员向统筹区医保经办机构申请医疗费用报销，由医保经办机构按照规定从城乡居民基本医疗保险基金中最高支付6万元，其次向保险公司申请大病保险赔付，由保险公司按照保险合同向投保人进行赔付，最高赔付限额为14万元，最后向医保经办机构申请医疗救助，由医保经办机构按照自治区医疗保障局和财政厅具体规定给予医疗救助。
五、实施城乡居民医保后，原来的城镇居民医保及农牧区医疗制度个人账户和家庭账户余额如何使用？
城乡居民基本医疗保险制度执行的是门诊统筹，将逐步取消城乡居民的个人账户和家庭账户。城乡居民发生门诊疾病需要治疗的，可以到定点医药机构就诊购药，通过社保卡的医保功能，在门诊起付线每年100元基础上，直接报销合规医药费用的60%，剩余部分医药费自付，但每年最高报销限额是300元，超出部分也需要自付。在整合过渡期内的城乡居民个人账户或家庭账户，账户没有余额的，进行清户，账户有余额的，可以继续使用，用于购药起付线或自付医药费的支出，直至使用完毕。部分账户余额较多的，还可以使用账户余额进行参保缴费。如果医保部门统一规定时间节点，全面取消个人账户或家庭账户，届时医保部门也会允许取出余额部分的现金，保证参保对象不受损失。
六、城乡居民医保待遇包括哪些？
城乡居民医保待遇包括住院医疗待遇、特殊病种门诊医疗待遇、普通门诊医疗待遇、孕产妇住院分娩和新生儿抢救医疗待遇、“两病”（指高血压、糖尿病）门诊医疗待遇及自治区规定的其他医疗待遇。
（一）住院待遇：
（1）日喀则市范围内住院合规医疗费用报销比例为：
第一档：社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院、一级和二级定点医疗机构为60%，三级定点医疗机构为55%。
第二档：社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院、一级和二级定点医疗机构为70%，三级定点医疗机构为65%。
第三档：社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院、一级和二级定点医疗机构为90%，三级定点医疗机构为85%。
（2）日喀则市范围外住院合规医疗费用报销比例为：
第一档：社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院、一级和二级定点医疗机构为50%，三级定点医疗机构为45%。
第二档：社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院、一级和二级定点医疗机构为60%，三级定点医疗机构为55%。
第三档：社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院、一级和二级定点医疗机构为80%，三级定点医疗机构为75%。
（二）特殊病种待遇
城乡居民特殊病种门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算，不得超过年度最高支付限额。将农牧区和城镇居民基本医疗保险中的特殊病种门诊全部保留合并，不少于现有病种数目，不设起付线，报销比例根据参保城乡居民个人缴费的三个档次，分别按合规医疗费用的60%、70%、90%比例给予报销。
（三）普通门诊待遇
城乡居民医保普通门诊起付线标准以上（100元/年），最高支付限额以下（300元）的合规医疗费按60%支付。
（四）“两病”门诊待遇
城乡居民医保“两病”门诊是国家实施的新的惠民利民政策，“两病”门诊就是已患有高血压和糖尿病，但是尚未达到我市城乡居民医保门诊特殊病种认定标准的高血压和糖尿病。城乡居民医保门诊特殊病种高血压认定条件是：排除继发性高血压，原发性高血压的血压持续150/95mmΗg，有眼底改变的病人。城乡居民医保门诊特殊病种高血压认定条件是：血糖化验证实为糖尿病及合并心脏病、周围血管病变、及脑血管病变的病人。
“两病”门诊政策范围的药品费用（乙类药品个人先行自付10%），一级及以下定点医疗机构按70%支付，二级定点医疗机构按65%支付，三级定点医疗机构按60%比例支付。
最高支付限额：年度内高血压支付限额为800元，糖尿病支付限额为1200元，同时患高血压和糖尿病的合并支付限额为2000元。
（五）其他待遇
城乡居民孕产妇住院分娩和新生儿抢救合规医疗费用按规定给予全额报销。
城乡居民婴儿未上户死亡的医疗费用随其母亲医疗费用合并计算。
城乡居民急诊留观发生的符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用，按照住院医疗费用报销规定执行。急诊留观并收入住院治疗后，其住院前急诊留观7天内产生的医疗费用与住院医疗费用合并从住院统筹金中报销。
